La couverture des soins

Une visite chez le médecin, la pose d’une couronne dentaire ou une opération chirurgicale, autant de soins médicaux qui engagent des frais parfois onéreux. Heureusement, il existe divers organismes pour vous permettre d’être remboursé de vos frais médicaux. C’est en cumulant les garanties de ces organismes que vous serez le mieux protégé et que vous pourrez ainsi vous soigner plus sereinement.

L’assurance maladie

Branche de la sécurité sociale, l’assurance maladie permet de couvrir une partie de vos dépenses de santé. Depuis le 1er janvier 2016, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la protection universelle maladie. Cela lui garantit une prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Le montant remboursé par l’assurance maladie est égal à la base de remboursement (BR) multipliée par le taux de remboursement. Le taux de remboursement dépend de l’acte, de votre régime d’affiliation (général, Alsace-Moselle), de votre situation (affection de longue durée, titulaire d’une pension d’invalidité) et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. La partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’assurance maladie s’appelle le ticket modérateur. D’autres contributions restent également à votre charge : la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports (plafonnée à 50€ par an), la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations, examens radiologiques ou analyses médicales et enfin le forfait hospitalier pour financer les frais d’hébergement et d’entretien dus à une hospitalisation.

À noter

Il est préférable de choisir en priorité un médecin conventionné de secteur 1 sans dépassement d’honoraire afin de limiter les frais restant à votre charge. Vous trouverez de plus amples informations sur les tarifs pratiqués et les modalités de remboursement des frais de santé en lisant la fiche « Assurance maladie : la prise en charge des frais de santé ».

Si la généralisation du tiers-payant est repoussée au 31 décembre, deux catégories de personnes peuvent déjà en bénéficier : les femmes enceintes et les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD).

Dans certains cas, le remboursement de l’assurance maladie est très inférieur au prix que vous payez, c’est le reste à charge : prothèses dentaires et auditives, médecins avec dépassement d’honoraires, lunettes … Une complémentaire santé est particulièrement utile dans ces situations là.

La complémentaire santé (individuelle ou collective)

La complémentaire santé permet de compléter les remboursements de l’assurance maladie et donc d’être mieux couvert. Vous pouvez souscrire à un contrat individuel, mais vous êtes automatiquement couvert par le contrat de votre employeur si vous êtes salarié. Dans le cas d’un contrat individuel, vous pouvez choisir vos garanties en fonction de vos besoins (médecine, hospitalisation, dentaire, optique). Les garanties, variables d’un organisme à l’autre, sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie ou en euros. Dans tous les cas, le remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) ne doit jamais dépasser les dépenses réelles engagées.

La complémentaire santé peut également prendre en charge des soins qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie (ostéopathes, psychologues, vaccins …). Elle peut aussi proposer des services associés comme la prévention ou l’assistance.

À noter

La CMU-C (CMU complémentaire) est une complémentaire santé gratuite pour les personnes à faibles ressources. Elle permet d’être couvert à 100 %, sans avance de frais, pour la plus grande partie des dépenses de santé.

La sur-complémentaire

Si vous n’êtes pas satisfait du remboursement de l’assurance maladie et de votre complémentaire santé, vous pouvez souscrire à un troisième niveau de prise en charge avec une sur- complémentaire santé. Fonctionnant comme une complémentaire santé classique, cette nouvelle protection peut s’avérer nécessaire pour les dépassements d’honoraires, les frais dentaires, les frais d’optique et l’hospitalisation.