Démarches

Assurance maladie : la prise en charge des frais de santé

L’Assurance maladie prend en charge une partie de vos dépenses de santé, en plus d’éventuelles indemnités journalières. Cette prise en charge est encadrée et partielle, d’où l’intérêt d’être couvert par une complémentaire santé. Les règles sont complexes et évolutives : voici quelques clefs.

Le parcours soins coordonnés

Pour être remboursé au taux maximum, il faut s’inscrire dans le parcours de soins coordonnés, qui nécessite de déclarer auprès de l’Assurance maladie un médecin traitant. C’est lui que vous irez consulter en cas de maladie et qui vous orientera vers un spécialiste. Si vous consultez un autre médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer pas lui, la consultation sera moins bien remboursée. Il existe des exceptions à cette règle : déplacement, urgence, consultation d’un gynécologue ou d’une sage-femme, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans), d’un stomatologue ou d’un chirurgien-dentiste.

Remboursement des consultations

Le calcul du remboursement des consultations se fait de la façon suivante : (tarif conventionné x taux de remboursement) – 1 € de participation forfaitaire. Le tarif conventionné est pratiqué par les médecins dits du “secteur 1”, alors que les médecins du secteur 2 ou non conventionnés appliquent un tarif libre. L’Assurance maladie propose un moteur de recherche des professionnels de santé, qui mentionne les types d’honoraires pratiqués. Les Centres de santé mutualistes pratiquent les tarifs du secteur 1.

Le taux de remboursement varie selon que vous êtes passé par votre médecin traitant ou non (30 % dans ce dernier cas) et selon d’autres paramètres : cas général (70 %), affection de longue durée (100 %), affiliation à l’Assurance maladie en Alsace-Moselle (90 %), bénéfice du fonds spécial vieillesse ou FSV, ou de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées ou ASPA (80 %). Le taux de remboursement est différent pour la consultation des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.

Remboursement des frais d’hospitalisation

Les frais d’hospitalisation se répartissent en deux catégories : frais liés aux soins, qui sont remboursés en partie, et forfait journalier, qui reste à votre charge. Le taux de remboursement est généralement de 80 % (il existe de nombreux cas particuliers), et il s’applique à des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Les dépassements sont fréquents et peuvent être pris en charge par une complémentaire santé.

Remboursement des médicaments et appareillages

Il existe quatre taux de remboursement pour les médicaments : 100 % (médicaments reconnus irremplaçables et coûteux), 65 % (service médical rendu ou SMR majeur ou important), 30 % (SMR modéré, médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales) et 15 % (SMR faible). Les médicaments qui ont un générique sont généralement remboursés sur la base du générique le moins cher. Le pharmacien propose généralement, avec votre accord, de remplacer le médicament prescrit par ce médicament générique. Si vous refusez cette substitution, à moins que votre médecin n’ait porté la mention “non substituable” sur l’ordonnance, vous ne pouvez pas bénéficier du tiers payant. La contraception est soumise à des règles particulières.

Les appareillages font l’objet de remboursements spécifiques, parfois très éloignés de la réalité des prix pratiqués : soins et prothèses dentaires, lunettes et lentilles, prothèses auditives, etc.

En savoir plus

Vous pouvez consulter sur le site de l’Assurance maladie un tableau récapitulatif des taux de remboursement des actes, soins médicaux et analyses de laboratoire pris en charge par l’Assurance Maladie.

La Classification commune des actes médicaux permet quant à elle de trouver les tarifs sur la base desquels l’Assurance maladie effectue ses remboursements.

Certains actes et traitements doivent faire l’objet d’un accord préalable de l’Assurance maladie.