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Assurance maladie : comment ça fonctionne ?

En cas de problème de santé, a fortiori avec arrêt de travail, l’Assurance maladie vous rembourse certains frais médicaux et compense en partie votre perte de revenus. Elle participe également à la prévention, favorise l’accès à la santé des plus démunis et contribue au fonctionnement d’établissements médico-sociaux. Voici un résumé des règles pour bénéficier de cette couverture, ainsi que les liens vers nos autres fiches pour en savoir plus. A ne pas oublier : cette couverture reste partielle et gagne donc à être complétée par une assurance complémentaire santé ou prévoyance.

Comment l’Assurance maladie est-elle organisée ?

La Sécurité sociale est organisée en quatre branches (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, retraite), complétées par la branche recouvrement.

L’Assurance maladie est constituée du régime général pour les salariés du secteur privé, du régime agricole (MSA), du régime des indépendants (RSI) et de régimes spéciaux (militaires, SNCF, marins, etc.).

L’immatriculation et les conditions pour bénéficier des prestations

Pour vos formalités, vous utilisez un “numéro de Sécurité sociale”, aussi appelé NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire national d’identification des personnes physiques). Il est attribué à votre naissance, si vous êtes né en France, ou lors de votre première affiliation, si vous êtes né à l’étranger.

Le NIR figure sur votre carte Vitale et vous suit en cas de changement de caisse d’Assurance maladie (déménagement, nouvel employeur ne cotisant pas à la même caisse, changement de régime). Ce changement nécessite quelques formalités comme l’envoi d’un formulaire à votre nouvelle caisse, etc.

L’ouverture des droits suit des règles complexes, dépendant de votre situation professionnelle, personnelle et médicale. Par exemple, vous bénéficiez du remboursement des soins par le régime général :

  • Après avoir travaillé 60 heures ou cotisé sur 60 fois le Smic horaire, soit moins de deux semaines à temps plein ;
  • Immédiatement pour les risques liés à une maladie professionnelle ou à un accident du travail ;
  • Pendant la durée de l’indemnisation et au moins 1 an après son arrêt pour les demandeurs d’emploi indemnisés.

Ces conditions sont différentes pour les indemnités journalières et varient selon votre situation et le motif de l’arrêt. Cette couverture s’étend à vos ayants droit.

Le remboursement des soins

Le déficit de l’Assurance maladie a conduit les pouvoirs publics à soumettre le remboursements des soins à un encadrement : parcours de soins coordonnés (principalement obligation de passer par votre médecin traitant), ticket modérateur (différence entre les frais effectivement payés et le remboursement), soins soumis à accord préalable, etc.

La souscription à une assurance complémentaire santé peut vous aider à compléter ces remboursements. Elle se fait soit par l’intermédiaire de votre employeur  (obligatoire dans toutes les entreprises à partir de janvier), soit à titre individuel.

Une couverture santé pour les plus démunis

Les personnes disposant de faibles ressources ou en situation de précarité peuvent bénéficier de dispositifs spécifiques d’accès aux soins : PUMA-Protection Universelle Maladie (ex CMU), CMU complémentaire ou CMU-C, aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ou ACS et l’AME-Aide Médicale de l’Etat.

En savoir plus

Vous pouvez consulter nos autres fiches pour en savoir plus sur :