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Couverture complémentaire santé : comment choisir une mutuelle ou une assurance

L’Assurance maladie ne rembourse que partiellement vos dépenses de santé. Une complémentaire santé peut compléter ces remboursements, dans des proportions variables selon le type de contrat. Vous pouvez être couvert à titre individuel, collectif (dans votre entreprise) ou en tant qu’ayant droit de votre conjoint.  

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

C’est un contrat qui a pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé non couvertes par l’Assurance maladie, concernant la maladie, l’accident et la maternité. Le nom de “mutuelle” est trompeur, car il existe en fait trois types d’organismes qui proposent une complémentaire santé :

  • les mutuelles “loi de 45” (ainsi appelées car elles furent créées avec la Sécurité sociale en 1945) sont régies par le code de la mutualité ; ce sont des organismes à but non lucratif, qui n’assurent que les risques des personnes et fixent leurs cotisations indépendamment du risque individuel de l’assuré, c’est-à-dire sans questionnaire de santé ;
  • les mutuelles d’assurance sont des organismes à but non lucratif (sur le modèle des coopératives) dont le domaine d’activité est plus large (automobile, logement, etc.) et qui sont régis par le code de l’assurance (possibilité de sélectionner les risques avec un questionnaire de santé) ;
  • les sociétés d’assurance sont des organismes à but lucratif régis par le code de l’assurance.

Les deux premières font partie de l’économie sociale et solidaire, et s’appuient sur un principe de solidarité et de non-discrimination.

Contrat individuel ou collectif ?

Si vous travaillez dans le secteur privé, votre employeur a l’obligation, depuis le 1er janvier 2016, de vous proposer une complémentaire santé collective.

A priori, l’adhésion à ce contrat collectif est obligatoire sauf dans un nombre restreint de cas. Lors de la signature de votre contrat de travail, votre employeur doit vous remettre une notice détaillée comprenant notamment les garanties prévues.

Sachant que la loi impose de proposer un panier de soins minimal avec les garanties suivantes :

  • intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions,
  • totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
  • frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
  • frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple

Le coût peut être très variable en fonction du contrat choisi, mais votre employeur à l’obligation de financer au moins 50 % de la cotisation.

Sachez que vous pouvez toujours souscrire, à titre individuel, à une surcomplémentaire. Ceci afin de compléter vos remboursements de santé sur les postes dont vous avez le plus de besoins.

Quelles sont les garanties ?

Les garanties sont variables d’un contrat à l’autre. Elles dépendent du tarif conventionnel de l’Assurance maladie (par exemple, 23 euros pour une consultation chez un médecin généraliste), du taux de remboursement de l’Assurance maladie (70 % pour cette même consultation, moins une part forfaitaire non remboursée de 1 euro) et du taux de remboursement fixé par la mutuelle complémentaire santé (100 %, 200 %, etc.). Dans le cas d’une consultation à 50 euros chez un médecin du secteur à honoraires libres, le décompte se fera ainsi : 15,1 euros remboursés par l’Assurance maladie, 6,9 euros remboursés par la mutuelle sur une base de 100 %, 29,9 euros remboursés par la mutuelle complémentaire sur une base de 200 %, ou 33,9 euros remboursés par la mutuelle complémentaire sur une base de 300 % (le remboursement total ne doit pas dépasser la somme effectivement payée, moins la part forfaitaire). La différence est particulièrement importante sur les soins dentaires et l’optique.

Des aides de l’action sociale

Si vous faites face à des difficultés financières ou êtes confronté à une pathologie entraînant des coûts élevés, le service d’action sociale de votre complémentaire santé (notamment les organismes mutualistes) peut vous proposer une aide supplémentaire pour minimiser votre reste à charge. Les conditions et les modalités de cette aide varient selon les organismes : renseignez-vous auprès de votre mutuelle.