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La complémentaire santé d'entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises, quelles que soient leurs tailles et leurs formes juridiques, sont obligées de proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés. Les associations aussi sont concernées. A quelles garanties ai-je droit ? Dois-je obligatoirement adhérer à la complémentaire santé de mon employeur ? Décryptage.

Les obligations pour l’employeur

L’employeur doit respecter un certain nombre d’obligations définies par la Loi de sécurisation de l’emploi. Quelle que soit votre ancienneté dans l’entreprise, votre employeur doit vous faire bénéficier d’une couverture complémentaire santé. Des garanties minimales appelées « panier de soins » doivent vous être proposées et ce afin que vos principaux frais de santé soient couverts. L’employeur doit prendre en charge au minimum 50 % des cotisations (y compris pour les prestations supplémentaires). Grâce à la portabilité des garanties, le salarié dont le contrat de travail est rompu, peut continuer à bénéficier de la complémentaire santé pour une durée maximale de 12 mois, sous certaines conditions.

Les garanties minimales de la complémentaire santé entreprise

Le décret du 8 septembre 2014 définit les garanties minimales qui comprend :

–          100% du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions

–          La totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation

–          125 % du tarif conventionnel pour les frais dentaires (prothèses et orthodontie)

–          Les frais d’optique avec un forfait de 100 à 200€ selon la correction et valable pour 2 ans par assuré et par équipement (monture + deux verres). Ce forfait est annuel pour les mineurs ou en cas d’évolution de la correction.

À noter

Pour être qualifiée de « responsable et solidaire », la complémentaire santé d’entreprise doit répondre à des exigences strictes, comme favoriser le respect du parcours de soins. Un contrat « responsable et solidaire » permet à l’employeur et aux salariés de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux.

Outre le remboursement des frais de santé, la complémentaire santé peut apporter des services supplémentaires pour vous faciliter la vie, comme par exemple le tiers-payant pour éviter de faire l’avance des frais médicaux ou pharmaceutiques, des dispositifs de prévention (bilan de santé, dépistage …) ou encore une prise en charge de soins non pris en charge par l’assurance maladie (ostéopathes, psychologues …).

À noter

La couverture des ayants droit (enfants, conjoint) peut être prévue dans le contrat de complémentaire santé mais elle n’est pas obligatoire. L’employeur peut néanmoins décider de couvrir les ayants droit à titre obligatoire.

Cas de dispense d’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise

La complémentaire santé d’entreprise est obligatoire pour tous et ce dès l’embauche du salarié, qui peut alors résilier sa complémentaire santé précédente sans préavis. Mais vous pouvez déroger à cette règle si :

–          vous avez déjà une complémentaire santé individuelle (dispense jusqu’à la date d’échéance du contrat individuel) ou collective (ex : couvert en tant qu’ayant droit, employeurs multiples).

–          vous avez un contrat de travail de moins de 12 mois (CDD, interim …)

–          vous êtes en CDD ou en contrat de mission de plus de 12 mois et vous justifiez d’une souscription à une autre complémentaire santé.

–          vous êtes apprenti ou salarié à temps partiel et que la cotisation équivaut à au moins 10% de votre salaire.

Pour plus de détail sur les cas de dispense d’adhésion, rendez-vous sur le site du service public.

Enfin, si vous estimez que vous n’êtes pas suffisamment couvert par votre complémentaire santé d’entreprise, vous avez toujours la possibilité de souscrire à une sur-complémentaire.