Coups de projecteur

Dépenses de santé : comment marchent les remboursements ? Comment savoir ce qui reste à ma charge ?

Base de remboursement Sécurité sociale (BRSS), Plafond mensuel Sécurité sociale (PMSS), Ticket modérateur (TM), Frais réels (FR) … face à autant de termes jargonneux, qui n’a jamais regardé sa carte de mutuelle avec circonspection ? Qui peut prédire avec précision la participation de la sécurité sociale, de la complémentaire santé, et le montant de la dépense qui est à vos frais ? Décryptage : Chorum facilit’ vous aide à comprendre vos remboursements de frais de santé et ce qui reste à votre charge.

Chorum-Flec-Sante

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises sont tenues de souscrire pour leurs salariés un contrat de couverture complémentaire santé. A ce titre – sauf si vous avez souhaité en être dispensé – vous êtes affilié à une assurance complémentaire santé ou à une mutuelle de santé, qui vous apporte de nombreuses garanties de remboursements qui viennent compléter ceux de la Sécurité sociale. Selon les contrats, ces garanties peuvent aussi couvrir les membres de votre famille (conjoint, enfants, …), appelés « ayant-droits ».

La prise en charge financière par la Sécurité sociale des frais médicaux (tels que les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, l’appareillage optique : verres, montures, et lentilles de contacts, l’appareillage dentaire, les coûts d’hospitalisation, …) constitue le régime « obligatoire » ou « de base ». Mais cette « couverture » couvre rarement l’intégralité de la dépense que vous aurez à engager. C’est ce qu’on appelle le reste à charge (RAC). Votre complémentaire santé vient donc réduire le RAC en apportant un financement qui complète le versement de la sécu.

Pour toute dépense de santé (consultation, acte médical, appareillage, …), la Sécurité sociale détermine un montant forfaitaire, appelé « Base de remboursement » (BR ou BRSS), à partir duquel est calculé le montant du remboursement.

La BRSS ne correspondant pas toujours aux dépenses de santé que vous aurez effectivement à payer. Quant la BRSS est inférieure aux frais réels, il y a alors dépassement (d’honoraires ou de frais). il s’agit là d’un 1er reste à payer à votre charge, aussi appelé « ticket modérateur » ou « reste à charge » (RAC), et qui peut éventuellement être couvert tout ou partie par votre complémentaire santé.

A ce 1er RAC s’ajoute la participation forfaitaire qui ne peut être remboursée par votre complémentaire santé s’il s’agit d’un contrat responsable. Elle est de 1€ pour consultation ou acte, dans la limité 4€/jour pour un même professionnel de santé ou à 50€/an/assuré.

En pratique : une consultation chez un médecin généraliste conventionné du secteur 1, c’est-à-dire quI ne pratique pas de dépassement d’honoraires et donc applique le tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale, sans dépassement, vous coutera 23€. Ici les FR, ceux que vous engagés, sont égaux à la BFSS. La Sécurité sociale rembourse 70% de la BR moins le ticket modérateur de 1€, soit 15,10€. La différence de 6,90€ constitue votre reste à charge (RAC) final, à moins que vous n’ayez une complémentaire santé qui vous verse ce complément. Il vous resterait alors 1€ correspondant au ticket modérateur à mettre de votre poche.

Et pour éviter justement d’avancer tout ou partie de ces frais, parfois onéreux, certains réseaux de santé municipaux et mutualistes (centres de santé, opticiens, pharmaciens, …) applique le tiers payant, dispositif grâce auquel l’opérateur de santé se fait directement rembourser vos frais de santé par la Sécurité sociale et parfois même votre complémentaire santé. Vous n’avez alors plus à payer ni la partie sécu, ni la partie mutuelle, mais seulement votre éventuel reste à charge.

Renseignez vous auprès de votre service RH ou de votre complémentaire santé pour connaître vos garanties.

Trouvez ici un praticien de niveau 1 (site d’Ameli)